La Malattia Renale Cronica, l'epidemia silenziosa - una sfida sociale
Malattia Renale Cronica (MRC) è il nome generico usato per definire un danno irreversibile e persistente ai reni.1
Viene definita sia come danno strutturato ai reni sia come ridotta funzionalità renale (diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare o GFR) osservata per 3 o più mesi.2
La Malattia Renale Cronica (MRC) è una condizione grave associata ad una mortalità precoce, una diminuzione della qualità di vita, e un aumento della spesa sanitaria.3 Questa malattia si presenta come una sfida seria per le persone colpite, per le loro famiglie e per gli operatori sanitari1, ma spesso non viene riconosciuta come un grave problema di salute.4
References
1 EKHA European Kidney Health Alliance; www.ekha.eu.
2 Levey A.S. et al., National Kidney Foundation Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification, Ann Intern Med (2003); 139: 137-147.
3Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), KDIGO clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease, Kidney Int Suppl (2013); 3: 1-150.
4Schoolwerth A.C. et al., Chronic Kidney Disease: A Public Health Problem That Needs a Public Health Action Plan, Preventing Chronic Disease -Public Health Research, Practice, and Policy (2006); 3(2): 1-6.
Valutazione e definizione della progressione della MRC
Valutazione di Malattia Renale Cronica (MRC)
Griglia VFG e albuminuria per indicare il rischio di progressione in base all’intensità della colorazione (verde, giallo, arancio, rosso, rosso scuro).
I numeri nelle caselle sono una guida alla frequenza di monitoraggio (numero di volte all'anno). Verde indica una malattia stabile, con follow-up ogni anno se MRC è presente; giallo richiede cautela e controlli, almeno una volta all'anno; arancione richiede controlli due volte all'anno; rosso richiede controlli fino a 3 volte l'anno, mentre rosso scuro può richiedere un monitoraggio fino a circa 4 volte o più all'anno (almeno ogni 1--3 mesi). Questi sono parametri generali basati solo sull'opinione di esperti e devono tener conto dello stato di malattia e delle condizioni di comorbidità, così come della probabilità di impatto che può avere un cambiamento di gestione su ogni singolo paziente. MRC, Malattia Renale Cronica; VFG, velocità di filtrazione glomerulare. Modificata con l’autorizzazione di Macmillan Publishers Ltd: Kidney International. Levey AS, de Jong PE, Coresh J, et al. La definizione, la classificazione, e la prognosi della malattia renale cronica: a KDIGO controversies conference report. Kidney Int 2011; 80: 17-28; accesso www.nature.com/ki/journal/v80/n1/full/ki2010483a.html 1
Valutazione di cronicità
Nelle persone con VFG <60 ml / min / 1,73 m2 (categorie VFG: G3a-G5) o marker di danno renale, bisogna controllare la storia clinica del paziente e le misurazioni per determinare la durata della malattia renale.1
• Se la durata è >3 mesi la Malattia Renale Cronica (MRC) è confermata. Seguire le raccomandazioni per la CKD.1
• Se la durata non è >3 mesi, la Malattia Renale Cronica (MRC) non è confermata. I pazienti possono avere una Insufficienza Renale Cronica o malattie renali acute, tra cui il danno renale acuto (AKI), o entrambe. I test devono essere ripetuti di conseguenza.1
Valutazione della causa della Malattia Renale
Per determinare le cause della Malattia Renale bisogna valutare il contesto clinico, tra cui la storia personale e familiare, i fattori sociali e ambientali, i farmaci, l’esame fisico, gli esami di laboratorio, la diagnostica per immagini, e la diagnosi.1
Valutazione del VFG
La comunità nefrologica consiglia di utilizzare il valore della creatinina serica e del calcolo del VFG per una valutazione iniziale della patologia renale.1
In quei casi specifici in cui il calcolo della VFG basato sulla creatinina serica non sembra particolarmente acccurato1, si suggerisce di utilizzare test supplementari quali la cistatina C oppure test di misurazione della clearance per la conferma del quadro patologico in oggetto.
Valutazione di albuminuria
Per il primo test della proteinuria, la comunità nefrologica suggerisce, se possibile, un campione di urina della prima mattina, e le seguenti misure: rapporto albumina creatinina (ACR), rapporto proteine urinarie creatinina; striscia reagente per analisi urine per proteine totali lettura automatizzata, test strip per proteine urinarie in analisi manuale ed automatica.1
Si raccomanda che i laboratori clinici riportino il rapporto albumina creatinina (ACR) e il rapporto proteina-creatinina in campioni di urina prelevati a qualsiasi ora, oltre a concentrazioni di albumina o concentrazioni di proteinuria piuttosto che solo le concentrazioni stesse.1
Il termine microalbuminuria non dovrebbe più essere utilizzato dai laboratori.1
Definizione di progressione
Valutare la VFG e l’albuminuria almeno una volta all’anno nelle persone con malattia renale cronica (MRC).
Valutare VFG e albuminuria più frequentemente nelle persone a più alto rischio di progressione e/o quando il valore avrà un impatto sulle decisioni terapeutiche. La griglia riportata qui sotto indica il numero minimo raccomandato di visite.1
Riferimenti
1 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), KDIGO clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease, Kidney Int Suppl (2013); 3: 1-150.
Complicazioni
La Malattia Renale Cronica (MRC) è associata a una vasta gamma di complicanze che portano a un peggioramento dello stato di salute. Per alcune di esse, è noto il percorso causale tra malattia renale e complicanze, per questo esistono linee guida di pratica clinica per i test e il trattamento di fattori modificabili al fine di evitare esiti avversi.1
Le persone con MRC sono inclini a sviluppare una serie di complicanze che possono verificarsi con incidenza o grado differente in soggetti con la medesima categoria di VFG o albuminuria. Ciò nonostante, la conoscenza delle complicanze comuni e delle opzioni di trattamento è importante nella cura della Malattia Renale Cronica (MRC).1
Vediamo quali sono le principali complicazioni della Malattia Renale Cronica
Anemia
L'anemia è un importante complicanza della Malattia Renale Cronica perché contribuisce in modo significativo al pesante carico della malattia stessa. Ha un impatto importante sulla vita delle persone affette da Malattia Renale Cronica ma è potenzialmente reversibile con un trattamento adeguato.1
Acidosi
La prevalenza e la gravità di acidosi metabolica nelle persone con Insufficienza Renale Cronica aumenta progressivamente quando diminuisce il VFG.
Regolazioni fisiologiche della escrezione da parte dei reni inizialmente impediscono un calo nella concentrazione serica di bicarbonato, tuttavia, mentre il volume di filtrazione glomerulare (VFG) continua a diminuire sotto a 40 ml/min/1,73 m2, l’acidosi metabolica si sviluppa normalmente.
La comunità nefrologica suggerisce che nelle persone con MRC e con concentrazioni seriche di bicarbonato <22 mmol/l, la somministrazione orale di bicarbonato per mantenere il bicarbonato serico nel range di normalità, salvo controindicazioni.1
MRC e malattie vascolari
Le persone con MRC sono considerate ad alto rischio di malattia cardiovascolare. Studi basati sulla popolazione hanno dimostrato un maggiore rischio di morte e di mortalità cardiovascolare quando il VFG scende sotto 60 ml/min/1,73 m2 o quando si rileva l’albumina nelle analisi delle urine. Questo non si spiega con un aumento dei fattori standard di rischio. Ci sono fattori di rischio specifici della Malattia Renale Cronica associati a uno stadio della malattia più avanzato che portano ad alti tassi di mortalità e morbilità, anche in giovane età.
Le persone con MRC hanno una maggiore probabilità di contrarre una malattia cardiovascolare rispetto a una “Malattia Renale allo stadio terminale” (End Stage Renal Disease o ESRD), hanno una prognosi peggiore con una maggiore mortalità dopo un infarto miocardico acuto (MI), ed hanno un più alto rischio di recidiva di MI, scompenso cardiaco e morte cardiaca improvvisa.
Una buona gestione dei fattori di rischio cardiovascolare, come il miglioramento della pressione sanguigna e il controllo del diabete possono ridurre anche la progressione della MRC.1
MRC e arteropatia obliterante periferica
C'è una connessione forte tra MRC e la malattia arteriosa periferica (PAD).
I sintomi di PAD possono essere presenti in una minoranza di persone che hanno un'evidenza clinica solo per una malattia arteriosa periferica (PAD). E' quindi importante misurare l’indice caviglio-brachiale ed effettuare una valutazione sistematica periodica degli arti inferiori nei soggetti ad alto rischio di PAD per identificare bruitse bruits, calo delle pulsazioni, estremità pallide e fredde, ritardo nel riempimento venoso, e ulcerazioni della pelle.1
Riferimenti
1Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), KDIGO clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease, Kidney Int Suppl (2013); 3: 1-150.
La gestione della progressione della Malattia Renale Cronica
Dialnovum Srl incoraggia l'uso di una strategia comune adottando le migliori pratiche mediche incluse nella Direttiva KDIGO per la valutazione e la gestione della progressione della MRC. Ad esempio, raccomanda regole generali per uno stile di vita che migliori la salute cardiovascolare, il controllo della pressione arteriosa, l'interruzione del sistema renina angiotensina-aldosterone (RAAS) ed un intervento medico come descritto di seguito.
Visite specialistiche
La comunità nefrologica raccomanda visite specialistiche per la cura del rene per le persone con MRC nelle seguenti circostanze:
• IRA o brusco calo del VFG;
• VFG pari a <30 ml/min/1,73 m2 (VFG categorie G4-G5);
• valore significativo di albuminuria (ACR =300 mg / g [=30 mg / mmol] o AER =300 mg / 24 ore, approssimativamente equivalente a PCR =500 mg / g [=50 mg / mmol] o PER =500 mg / 24 ore);
• progressione della Malattia Renale Cronica (MRC);
• cilindri eritrocitari, RBC 420 per campo ad alta potenza sostenuta e non facilmente spiegabile;
• MRC e ipertensione refrattaria al trattamento con 4 o più farmaci antipertensivi;
• anomalie persistenti di potassio serico;
• nefrolitiasi ricorrente o estesa;
• malattie renali ereditarie.1
References:
1Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), KDIGO clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease, Kidney Int Suppl (2013); 3: 1-150.
2EKHA European Kidney Health Alliance; www.ekha.eu.